申込フォーム

酒類販売管理研修の受講を希望される方は、以下のフォームにご入力をお願いします。
【入力に関して】
※新規店舗の名称など情報が未確定のため、入力できない項目がある場合は「未定」とご入力ください。
※酒類小売販売場名、住所の項目は「酒類販売管理研修受講証」に記載いたします。

※必須入力項目

ご選択日時 2024年12月19日（木） 13:00～16:00[初回・定期共通] 茨城県立青少年会館/連合会
▼酒類小売業者の情報
組合加入状況 ※ 小売酒販組合【加入済】 小売酒販組合【未加入】
受講区分 ※ 初回受講　 再受講
酒類小売業者の氏名または名称 ※
酒類販売業免許を取得した名称を入力してください。
酒類小売販売場名 ※
販売場(販売店)の名称を入力してください。
販売場郵便番号 ※ -
半角
販売場住所 ※
販売場電話番号 ※ - -
半角
所轄税務署名 ※
※茨城県外はその他
前回受講日及び研修実施団体名 ※
(初回受講の場合は入力不要です。) 		令和 年　 月　 日
初回受講
※年月日か初回受講のどちらかを必ず入力してください。
▼受講者の情報
役職等
受講者氏名 ※ 姓 　名
フリガナ ※ 姓 　名
生年月日 ※ 年　 月　 日
例) 1990年2月10日　 西暦で入力
E-mail(半角) ※
E-mail(確認用) ※
郵便番号※ -
半角
受講者住所 ※
受講者電話番号 ※ - -
半角 市外局番からご入力ください。
※連絡可能な番号をご入力ください。（携帯可）
受講票希望送付先 ※ 販売場住所 受講者住所 その他の場所
その他の場所・氏名または名称
※上記の受講票希望送付先で"その他の場所"を選択した場合は、必ず送付先の氏名または名称をご入力ください。
その他の場所・郵便番号 -
半角
※上記の受講票希望送付先で"その他の場所"を選択した場合は、必ず送付先の郵便番号をご入力ください。
その他の場所・住所
※上記の受講票希望送付先で"その他の場所"を選択した場合は、必ず住所をご入力ください。
その他の場所・電話番号 - -
半角 市外局番からご入力ください。
※上記の受講票希望送付先で"その他の場所"を選択した場合は、必ず連絡可能な番号をご入力ください。（携帯可）
連絡事項等